Gesamtvergütung
Gesamtvergütung ist ein Begriff aus dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) und betrifft die Entgelte für ambulante vertragsärztliche und -zahnärztliche Leistungen.
Die Vergütungen für die einzelnen Sachleistungen der Vertragsärzte und -zahnärzte bestimmen sich nicht nach der Gebührenordnung für Ärzte bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte, sondern sind durch Bundesgesetz abweichend bestimmt (§ 1 Abs. 1 HS 2 GOÄ, § 1 HS 2 GOZ).[1][2]
Im Hinblick auf die Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V) lautet § 85 SGB V:
„(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.
(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt.“
§ 85 Abs. 2 HS 1 SGB V stellt klar, dass die Krankenkassen keine einzelnen ärztlichen Leistungen vergüten, sondern mit der Gesamtvergütung die Gesamtheit der kassen(zahn)ärztlichen Versorgung ihrer Mitglieder für den jeweiligen Vergütungszeitraum mit befreiender Wirkung abgegolten wird.[3][4] Nachforderungen der Kassenärztlcihen Vereinigungen, etwa im Hinblick auf einen Anstieg der Leistungsmenge oder der zugelassenen Ärzte, sind regelmäßig ausgeschlossen,[5] weil die Krankenkassen ihrerseits von den Versicherten nachträglich keine höheren Beiträge einziehen können.[6] Eine Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung ist nur zulässig, soweit dies im Gesetz ausdrücklich vorgesehen ist.
Die Verteilung der Gesamtvergütung auf die Leistungserbringer erfolgte bis 2011 im Honorarverteilungsvertrag (HVV). Seitdem wird er in Form eines Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) als Satzungsrecht der einzelnen KV bzw. KZV durch deren Vertreterversammlungen im Benehmen mit den Krankenkassen nach Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung beschlossen (§ 87b SGB V).[7] Die Gesamtvergütungsobergrenze bestimmt das Budget der jeweiligen KV oder KZV, das nicht überschritten werden darf. Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) sorgt dafür, dass eine drohende Überschreitung durch Honorarkürzungen für die erbrachten ärztlichen, psychotherapeutischen oder zahnärztlichen Leistungen abgepuffert wird.
Literatur
- Ulrich Becker, Thorsten Kingreen: SGB V. Gesetzliche Krankenversicherung. 9., neu bearbeitete Auflage, München 2024, ISBN 978-3-406-81036-7.
Einzelnachweise
- ↑ Vergütung ambulanter ärztlicher Behandlungen (Vertragsärzte). Bundesgesundheitsministerium, Stand 26. März 2025.
- ↑ Zahnärztliche Vergütung (Vertragszahnärzte). Bundesgesundheitsministerium, Stand 15. August 2025.
- ↑ BSG, Urteil vom 17. September 2008 - B 6 KA 48/07 R Rz. 25
- ↑ BSG, Urteil vom 27. Juni 2012 - B 6 KA 28/11 R Rz. 63.
- ↑ stRspr des BSG, vgl. BSGE 80, 48, 53 = SozR 3—2500 § 85 Nr 19 S 123; BSGE 94, 50 = SozR 4—2500 § 72 Nr 2, RdNr 120; BSGE 95, 141 RdNr 15 = SozR 4—2500 § 83 Nr 2, RdNr 23.
- ↑ BSG SozR 3—2500 § 85 Nr 30 S 228/229.
- ↑ Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gem. § 87b Abs. 4 SGB V zur Honorarverteilung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen. 10. Dezember 2024.
