Envoy-Air-Flug 3408
| Envoy-Air-Flug 3408 | |
|---|---|
 Eine baugleiche Maschine der Fluggesellschaft | |
| Unfall-Zusammenfassung | |
| Unfallart | Person in laufendes Triebwerk eingesogen |
| Ort | Regionalflughafen Montgomery, Alabama,  Vereinigte Staaten
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| Datum | 31. Dezember 2022 |
| Luftfahrzeug | |
| Luftfahrzeugtyp |  Embraer E-175LR
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| Betreiber | Envoy Air im Namen von American Airlines unter dem Markennamen American Eagle
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| Kennzeichen | N264NN
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| Abflughafen | Dallas/Fort Worth International Airport, Texas, Vereinigte Staaten
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| Zielflughafen | Regionalflughafen Montgomery, Alabama, Vereinigte Staaten
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| Passagiere | 60 |
| Besatzung | 3 |
| Überlebende | 63 |
| Opfer am Boden | |
| Todesopfer | 1 |
| → Listen von Luftfahrt-Zwischenfällen | |
Der Envoy-Air-Flug 3408 (Flugnummer IATA: MQ3408, ICAO: ENY3408, Funkrufzeichen: ENVOY 3408) war ein planmäßiger Flug der US-amerikanischen Regionalfluggesellschaft Envoy Air von Dallas nach Montgomery in Alabama, der unter dem Markennamen American Eagle durchgeführt wird. Am 31. Dezember 2022 ereignete sich nach der Landung der Maschine auf dem Regionalflughafen Montgomery ein schwerer Zwischenfall, als eine Mitarbeiter des Bodenpersonals vom Triebwerk des Flugzeugs getötet wurde.
Flugzeug
Bei der betroffenen Maschine handelte es sich um eine Embraer E-175ER aus brasilianischer Produktion, die zum Unfallzeitpunkt vier Jahre alt war. Die Maschine war im Jahr 2018 endmontiert worden und trug die Werknummer 17000765. Die Maschine wurde zunächst mit dem Testkennzeichen PR-ERD zugelassen. Der Erstflug der Maschine erfolgte am 21. November 2018, am 28. November 2018 wurde sie fabrikneu mit dem Luftfahrzeugkennzeichen N264NN an Envoy Air ausgeliefert, erhielt die Flottennummer 064 und wurde von der Fluggesellschaft seitdem durchgehend unter dem Markennamen American Eagle betrieben. Das zweimotorige Regionalverkehrsflugzeug war mit zwei Turbofantriebwerken des Typs General Electric CF34-10EF ausgestattet. Bis zum Zeitpunkt des Unfalls hatte die Maschine 10.329 Betriebsstunden absolviert.
Insassen
Es befanden sich 60 Passagiere und drei Besatzungsmitglieder an Bord.
Unfallhergang
Nach einem Flug ohne besondere Vorkommnisse und der Landung auf dem am Montgomery Regional Airport in Montgomery, Alabama rollte die im Namen von American Eagle betriebene Maschine zum zugewiesenen Gate und parkte. Das linke Triebwerk Nr. 1 lief noch, während auf Bodenstrom gewartet wurde, da ein Hilfstriebwerk (ein Mindestausrüstungsbestandteil) ausgefallen war. Kurz nach der Ankunft am Gate sah der Kapitän ein „FAIL“-Symbol auf seiner Triebwerksanzeige, spürte heftige Erschütterungen des Flugzeugs und bemerkte, dass das linke Triebwerk ausgefallen war. Die Flugbesatzung stellte anschließend fest, dass ein Ramp Agent in das Triebwerk Nr. 1 eingesogen worden war.
Ramp Agents von Piedmont Airlines waren für die Betreuung der Flugzeuge nach der Ankunft am Flughafen verantwortlich. Vor der Ankunft des Unfallflugzeugs besprachen die Ramp Agents die Rolle jedes Einzelnen und die zu treffenden Sicherheitsvorkehrungen. Dazu gehörte auch, Abstand zur Maschine zu halten, bis die Triebwerke heruntergefahren und die roten Umrissleuchten ausgeschaltet waren (außer wenn der leitende Ramp-Agent sich dem Flugzeug nähern musste, um das Bugrad zu blockieren). Auf einem Überwachungsvideo war zu sehen, dass mindestens eine der roten Leuchten noch an war, als die Ramp Agent des Unfallflugzeugs direkt vor das linke Triebwerk trat, bevor sie in das Triebwerk eingesaugt wurde.
Unfalluntersuchung
Im Rahmen der Untersuchung wurden die Ausbildung der Unfallhelferin und die Vorgehensweisen von American Eagle, ihr Gesundheitszustand, die toxikologischen Befunde sowie ihr Urteilsvermögen bewertet. Darüber hinaus wurden die Auswirkungen der Drogen- und Alkoholpolitik des Unternehmens sowie die Vorteile der Einstufung des Rampenpersonals als sicherheitsrelevante Position im Hinblick auf die bundesstaatlichen Anforderungen an Drogen- und Alkoholtests untersucht.
Die verunglückte Ramp Agent absolvierte im Dezember 2021 eine Schulung für neue Mitarbeiter und im September 2022 eine Wiederholungsschulung. Die Schulung umfasste eine Diskussion über Triebwerksstrom und Zonen mit Einsauggefahr sowie Verfahren zur sicheren Annäherung an ein Triebwerk. Das American Eagle Ground Operations Manual, das dem Bodenpersonal bei Regionalflügen von American Eagle als Leitfaden diente, spezifizierte ebenfalls Zonen mit Triebwerksstrom und Einsauggefahr, das Herunterfahren von Triebwerken, Verfahren zur Annäherung an ein Flugzeug und die Wichtigkeit, zu warten, bis die roten Umrissleuchten des Flugzeugs ausgeschaltet sind, bevor man sich an ein Flugzeug annähert. Das Handbuch besagte auch, dass ein Ramp Agent niemals unter dem Rumpf hindurchgehen sollte, um von einer Seite des Flugzeugs zur anderen zu gelangen.
Piedmont Airlines hatte eine Drogen- und Alkoholrichtlinie, die es Mitarbeitern untersagte, in einem Zustand zur Arbeit zu erscheinen, der ihre zufriedenstellende Arbeitsleistung aufgrund von Drogen oder Alkohol beeinträchtigen würde. Die Ramp-Agentin bestätigte diese Richtlinie am 10. November 2021 elektronisch. Toxikologische Untersuchungen zeigten jedoch, dass die Ramp-Agentin irgendwann vor ihrer Arbeitsschicht Cannabis konsumiert hatte. Die Unternehmensrichtlinie hielt die Ramp-Agentin daher nicht davon ab, in einem potenziell beeinträchtigten Zustand zu arbeiten.
Das Verkehrsministerium betrachtete Rampenpersonalpositionen nicht als sicherheitsrelevant. Daher war das Unternehmen nicht verpflichtet, obligatorische Drogen- und Alkoholschulungen anzubieten und die vorgeschriebenen Drogen- und Alkoholtests, einschließlich Stichproben, beim Rampenpersonal durchzuführen. Wären diese Positionen als sicherheitsrelevant eingestuft worden, wäre die Rampenmitarbeiterin beim Unfall den gesetzlich vorgeschriebenen Drogentests unterzogen worden. Das Unternehmen hätte den Cannabiskonsum der Rampenmitarbeiterin beim Unfall möglicherweise feststellen und entsprechende Maßnahmen ergreifen können, einschließlich ihrer Entfernung von sicherheitsrelevanten Funktionen.
Ursache
Nach Ansicht der Unfallermittler habe die kognitive Beeinträchtigung der Ramp-Agentin dazu geführt, dass sie nicht im Einklang mit den erlernten Verfahren und Briefings handelte, sich auf der linken Seite des Flugzeugs aufhielt, während das linke Triebwerk noch lief, und anschließend in das Triebwerk eingesogen wurde.